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          學術論文學術Tips指南共識案例分享

          【指南共識】人工流產手術預防性抗菌藥物應用的中國專家共識

          2019-12-17 13:00:00 分類:指南共識
          人工流產手術預防性抗菌藥物應用的中國專家共識

          中華醫學會計劃生育學分會


          根據我國衛生健康統計年鑒2018年公布的數據,2017年全國人工流產963萬,占同年全國計劃生育手術的50.6%。我國人工流產的現況具有以下特點:一是人工流產總數居高不下,并有潛在增長的趨勢;二是年輕、未育的比例高,一些匯總文獻的數據顯示,25歲以下婦女的比例達47.5%,其中未育婦女比例高達49.7%,首次妊娠人工流產的比例為35.8%;三是重復流產率高(55.9%),且間隔時間短。  


          WHO《安全流產臨床實踐手冊》、美國計劃生育學會、美國國家流產聯盟( NAF)及加拿大婦產科學會均推薦人工流產手術前預防性使用抗菌藥物以減少術后生殖道感染。目前,國內關于人工流產手術是否應使用抗菌藥物以及如何應用尚有爭議,缺乏規范化。中華婦產科學會計劃生育學分會基于我國的具體情況,結合國內外的相關規范和研究進展,制定“人工流產手術預防性抗菌藥物應用的中國專家共識”,供臨床參考。本共識適用于人工流產負壓吸引術及鉗刮術。共識的推薦強度由推薦級別及證據等級組成。推薦級別:Ⅰ類,已證實和(或)一致公認有效;Ⅱ類,有效性的證據尚有矛盾或有不同觀點;Ⅱa類,有關證據和(或)觀點傾向于有效;Ⅱb類,有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有效;Ⅲ類,已證實和(或)一致公認無效并在有些病例可能有害,不推薦應用。證據水平:證據水平A,資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析;證據水平B,資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗;證據水平C,專家共識和(或)小型試驗結果。


          人工流產手術預防性使用抗菌藥物的必要性


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          在未接受預防性抗菌藥物治療的患者中,人工流產手術后上生殖道感染的發生率為5% -20%,且隨著人工流產手術次數的增加,生殖道感染的發生率也相應增加。據報道,在早期妊娠人工流產手術后發生需要使用抗菌藥物治療的感染率為0. 01%-2. 44%。流產后感染可能導致嚴重的后遺癥,包括官腔宮頸粘連、輸卵管梗阻及慢性盆腔痛等,再次妊娠可能發生如異位妊娠、自然流產及胎盤粘連或植入等異常情況,不僅嚴重損害女性生育能力,而且嚴重影響婦女身心健康。


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          人工流產手術屬于清潔-污染手術。陰道內存在大量寄植菌群,非致病性、產過氧化氫的乳桿菌屬占主要地位,其他多種可能致病的細菌包括鏈球菌、葡萄球菌、腸桿菌(最常涉及的是克雷伯菌屬、大腸埃希菌和變形桿菌屬)等需氧菌和厭氧菌占比數量較少。術前和術中進行的消毒雖然能減少微生物的濃度,但不能達到滅菌。子宮頸管具有屏障功能,能防止正常情況下無菌的上生殖道被陰道動態生態系統中的微生物感染,人工流產手術可破壞此屏障,給陰道細菌侵犯上生殖道提供機會。因此人工流產手術無法完全避免術后的感染。



          一項薈萃分析結果顯示早孕期人工流產手術的預防性抗菌藥物使用可減少41%的流產后感染率(15個研究,RR 0.59;95%CI,0.46 -0.75)。不論分析任何一個亞組,抗菌藥物的保護作用都是顯而易見的,包括有盆腔炎性疾病( pelvic inflammatory disease,PID)病史的女性(5個研究,RR 0.55;95%CI.0.32 -0.96),沒有PID病史女性(RR 0.66;95%CI,0.47 -0. 90),手術時衣原體檢測陽性的女性(兩個研究,RR 0.14:95%CI.0.45 -0. 96)。一項RCT研究已顯示與篩查和治療的策略比較,普遍性的預防治療在減少感染方面占優勢( RR 1.53;95%Cl 0.99 -2. 36)。 


          所以人工流產手術預防抗菌藥物使用是必要的,建議給予預防性抗菌藥物(推薦強度:IA)。


          人工流產手術預防性應用抗菌藥物的基本原則


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          預防性應用抗菌藥物的目的

          人工流產手術預防性使用抗菌藥物的目的是減少子宮內膜的感染以及術后可能發生的輸卵管、卵巢、盆腔及全身性感染。


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          預防性應用抗菌藥物的選擇

          預防手術部位即子宮內膜的感染或全身感染,需依據陰道和宮頸感染或可能感染的微生物種類選用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。


          人工流產手術引發的生殖道感染主要為上生殖道感染,表現為PID。2015年美國疾病控制中心(CDC)性傳播疾病診治規范中指出,PID的主要病原體是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌。需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發生。大量證據表明,約10%。35%官頸沙眼衣原體感染的患者在人工流產手術后發生子宮內膜炎,而無宮頸感染的發生率僅為2% - 10%。

          我國住院治療的PID患者最常見的致病菌是大腸埃希菌和表皮葡萄球菌。陳磊等對70例住院治療的PID病例(其中7例有近期官腔手術史)進行回顧性研究,最常見的檢出細菌是大腸埃希菌和表皮葡萄球菌(各占24.4%),其余分別是糞腸球菌(9.0%)、不動桿菌(5.1%)、棒狀桿菌(5.1%)、金黃色葡萄球菌(3.9%)、肺炎克雷伯菌(2.6%)等;70例中有3例進行淋病奈瑟菌檢查,陽性2例,有1例做了衣原體檢查,顯示陽性。張進對227例住院治療的PID病例進行回顧性研究,其中117例進行了細菌培養,培養陽性率63%,最常見的致病菌為大腸埃希菌(18例,24.3%)和表皮葡萄球菌(16例,21.6%),227例中有4例進行衣原體檢查,2例陽性。


          因此、人工流產手術預防性應用抗菌藥物應選擇能夠覆蓋盆腔的需氧菌、厭氧菌及性傳播病菌如淋病奈瑟菌和沙眼衣原體的抗菌藥物。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥,避免不必要的聯合使用。建議選擇二代頭孢菌素、甲硝唑,或多西環素、米諾環素、阿奇霉素(推薦強度:IA)??咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4h,總的預防用藥時間為24 h,必要時延長至48 h。


          人工流產手術預防性使用抗菌藥物的分層管理


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          人工流產手術后發生上生殖道感染的高危人群

          人工流產手術后發生上生殖道感染的高危人群包括:術前1月內診斷的生殖道感染者、性傳播疾病高風險人群(年齡≤25歲、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋菌性尿道炎、官頸有粘液膿性分泌物者、PID病史者及性傳播感染疾病患者。


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          人工流產手術前下生殖道分泌物檢查

          非高危人群人工流產手術前應行婦科檢查和陰道分泌物檢查,包括清潔度、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌、細菌性陰道病,檢查陽性者給予規范化治療(推薦強度:IA)。  


          高危人群推薦除了常規陰道分泌物檢查,還應該篩查沙眼衣原體、淋病奈瑟菌,檢測陽性者給予規范化治療(推薦強度:IA)。


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          人工流產手術預防性抗菌藥物給藥方法

          術前選用單次單一抗菌藥物預防感染,首選口服給藥,可酌情靜脈給藥,如應用麻醉鎮痛技術實施的人工流產手術,口服給藥時機為術前1-2 h,靜脈給藥時機為術前0.5 -2 h。藥物可選擇多西環素200 mg,或米諾環素200 mg,或阿奇霉素500 mg,或甲硝唑1 g(強推薦);或者二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻污+甲硝唑,如均過敏,可用喹諾酮類抗生素例如左氧氟沙星500 mg+甲硝唑1 g西沙星400 mg靜脈滴注或口服(推薦強度:IIA)。


          中華醫學會計劃生育學分會參與本共識制定與討論的專家組成員    (按姓氏拼音順序):

          常明秀(河南省人口和計劃生育科學技術研究院)、陳勤芳(國際和平婦幼保健院)、車焱(上海市計劃生育科學研究所)、董白樺(山東大學齊魯醫院)、顧向應(天津醫科大學總醫院)、谷翊群(國家衛健委科學技術研究所)、黃麗麗(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院)、黃薇(華西第二附屬醫院)、李堅(首都醫科大學附屬北京婦產醫院)、林青(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)、林元(福建省婦幼保健院)、劉欣燕(中國醫學科學院北京協和醫院)、李紅鋼(華中科技大學同濟醫學院計劃生育研究所)、劉偉信(四川省婦幼保健院)、單莉(西北婦女兒童醫院)、唐運革(廣東省計劃生育??漆t院)、王曉軍(新疆維吾爾自治區婦幼保健院)、吳文湘(北京大學第一醫院)、熊承良(華中科技大學同濟醫學院)、楊清(中國醫科大學附屬盛京醫院)、于曉蘭(北京大學第一醫院)、袁冬(天津市河東區婦產科醫院)、張帝開[深圳大學第三附屬醫院(羅湖醫院)]、鄭波(北京大學第一醫院)、張林愛(山西省婦幼保健院)、章慧平(華中科技大學同濟醫學院)

          本共識的執筆專家:

          于曉蘭、顧向應、劉欣燕、張帝開、林青、黃麗麗、吳文湘、鄭波。



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